失智症患者：进食异常照护技巧（2）

吞咽障碍患者进食方法的调整

随着病情的发展，照护者需要在饮食方面处理更严重的问题，例如，患者在咀嚼和吞咽方面出现困难。吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食-吞咽过程中一个或者多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。所以吞咽障碍的筛查对老年人来说特别重要，吞咽功能评定方法常用的主要有三种：

①反复唾液吞咽测试

被检查者采取坐位，或放松卧位，检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30秒内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过，若无则为有吞咽障碍。对于不能配合的患者，可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪；3~5秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生呛咳为有吞咽障碍。

②洼田饮水试验

让患者取坐位，喝1~2勺水，如无问题，将30ml温水递给患者，让其像平常一样喝下，记录饮水情况，Ⅰ级5秒内饮完，无呛咳停顿；Ⅱ级1次饮完，但超过5秒，或分2次饮完，无呛咳停顿；Ⅲ级能1次饮完，但有呛咳；Ⅳ级分2次以上饮完，有呛咳；Ⅴ级常常呛咳，难以全部饮完。Ⅰ级为正常，Ⅱ级可疑，Ⅲ级以上为异常。

③才藤氏吞咽障碍7级评价法

7级（为正常）：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给；1级（唾液误咽）：唾液产生误液，有必要进行持续静脉营养。

经过评估，出现吞咽障碍的患者需要根据病情随时调整护理方法，选择糊状食物或者鼻饲进食。

 （1）进食糊状食物患者的护理：

 ①患者进食时尽量采取坐位，头部前屈，利用这种体位可使食物顺利咽下，防止噎食，避免发生食物反流及残余食物误吸入气道。

②食物的形态应选择密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食道时易变形的糊状食物。可以使用搅拌机将食物制作成糊状，再给患者喂食。

③选择边缘钝厚，容量5~10ml的匙子，每次进食要控制一口量，每次吞咽后嘱患者多做几次空吞咽动作，确保食物全部咽下，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口的现象。

④进食时注意力要集中，对于不能自己进食的患者，给予帮助，喂食者要有耐心，喂食时应注意食物的温度适中，一次进食量不要太多。

 （2）鼻饲饮食患者的护理：

 ①采取合适的体位，鼻饲前抬高床头大于30°，鼻饲后30分钟再恢复平卧位。

②保持胃管位置正确，在胃管穿出鼻孔处做标记及早发现移位，鼻饲前回抽胃液，确定胃管在胃内。

③膳食配制采用稀饭、鸡蛋、鱼、肉、高汤、蔬菜等粉碎搅拌成匀浆状，另外可以加牛奶、水、果汁，保证患者每日的能量需求，有条件的患者可以选择营养液。鼻饲液的温度保持在38~40℃，每次喂食200ml，每2小时喂食一次，每天6~8次，每次喂食前后用温开水20ml冲洗胃管。

④每日两次口腔护理，保持患者口腔清洁，防止感染。

⑤每月定时更换胃管，在晚上最后一次鼻饲后拔管，休息一晚让鼻黏膜得到恢复，第二天早晨从另一侧鼻孔插入胃管。

⑥做好导管固定和防护，防范胃管异常拔除。